Ξηροφθαλμία: βασικές αρχές διάγνωσης και αντιμετώπισης

Ξηροφθαλμία: βασικές αρχές διάγνωσης και αντιμετώπισης

Ξηροφθαλμία: βασικές αρχές διάγνωσης και αντιμετώπισης 150 150 hosdes

Ξηροφθαλμία: βασικές αρχές διάγνωσης και αντιμετώπισης

Γ.Δαλιάνης, Α. Καρύδης, Β. Λιόλιος

Επιμέλεια Χ.Τερζίδου

H ξηροφθαλμία είναι μια χρόνια συμπτωματική κατάσταση η οποία, εάν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα και σωστά, μπορεί να οδηγήσει σε νόσο της οφθαλμικής επιφάνειας. Εκτιμάται ότι περίπου 100.000.000 άνθρωποι υποφέρουν σε όλο τον κόσμο. Πολλές φορές  είναι υποδιαγνωσμένη και παραμένει χωρίς αντιμετώπιση ενώ σε άλλες  περιπτώσεις υποεκτιμάται και αντιμετωπίζεται μόνον συμπτωματικά με υποκατάστατα δακρύων δάκρυα και/ή κορτιζόνη κατά περίπτωση.

Η νόσος είναι πολυπαραγοντική και η ανεπάρκεια της ακεραιότητας της δακρυικής στοιβάδος επηρεάζει την οπτική λειτουργία αρχικά σε περιορισμένη έκταση ενώ σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει μέχρι και σε απώλεια όρασης

Αναθεωρημένος ορισμός: Η  ξηροφθαλμία είναι πολυπαραγοντική νόσος της οφθαλμικής επιφάνειας που χαρακτηρίζεται από απώλεια της  ομοιοστασίας της  δακρυικής στοιβάδος και συνοδεύεται από οφθαλμικά συμπτώματα.  Αιτιολογικό ρόλο παίζουν η αστάθεια της δακρυικής στοιβάδος και η υπεροσμωτικότητα, η φλεγμονή και οι αλλοιώσεις  της οφθαλμικής επιφάνειας  καθώς και οι διάφορες νευροαισθητηριακές ανωμαλίες.

Ο νέος ορισμός επιτρέπει να συμπεριληφθούν μη εμφανείς παθήσεις που περιλαμβάνουν την εμφάνιση αλλοιώσεων στην οφθαλμική επιφάνεια χωρίς την παρουσία συμπτωμάτων.

To πολύπλοκο και ευαίσθητο σύστημα της ομοιοστασίας της Οφθαλμικής επιφάνειας επηρεάζεται από ποικίλους παράγοντες του περιβάλλοντος και των συνηθειών, των μεταβολών των ορμονών, της ηλικίας, των ποικίλλων τοπικών οφθαλμικών και συστηματικών παθήσεων καθώς και από την χρήση φαρμάκων τόσο τοπικών όσο και συστηματικών.

Τα συμπτώματα ποικίλλουν σε ένταση και ποικιλία, δεν είναι εύκολα διακριτά μεταξύ των διαφόρων κατηγοριών ξηροφθαλμίας ώστε να γίνεται εύκολη η διάγνωση.

Οι χρονίως πάσχοντες ασθενείς δεν διαγιγνώσκονται εύκολα και χρησιμοποιούν ποικίλα σκευάσματα χωρίς ουσιαστικό και μακροχρόνιο αποτέλεσμα.

Σήμερα καθοριστικό βήμα για την αντιμετώπιση, είναι η αναγνώριση των επιμέρους διαταραχών των στοιχείων εκείνων που είναι υπεύθυνα για την ομοιοστασία της οφθαλμικής επιφάνειας. Τα στοιχεία αυτά περιλαμβάνουν α) τα βλέφαρα την θέση, την λειτουργικότητά τους, την ποιότητα και την συχνότητα των βλεφαρισμών  και τους αδένες  που παράγουν την λιπιδική στοιβάδα των δακρύων β)τον επιπεφυκότα με τα καλυκοειδή κύτταρα που παράγουν την βλέννη, γ) το σκληροκετατοειδοικό όριο (ΣΚΟ) υπεύθυνο για την ανανέωση των κυττάρων του επιθηλίου του κερατοειδούς με το ιδιαίτερο μικροπεριβάλλον του, δ) τον κερατοειδή με το πλούσιο νευρωνικό δίκτυο, ε) την δακρυϊκή συσκευή με τους εκκριτικούς αδένες της υδαρούς στοιβάδας και το δακρυϊκό αποχετευτικό σύστημα και στ) την αισθητική και κινητική νεύρωση των ανωτέρω δομών.

Με βάση το αίτιο και την προκαλούμενη διαταραχή καθορίζεται η κατά βήματα και στάδια προσέγγιση της αντιμετώπισης που έχει τελικό στόχο την βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών.

Η προσέγγιση στην ορθή διάγνωση περιλαμβάνει το πλήρες ιστορικό με τις συνήθειες και την εργασία, το ερωτηματολόγιο, την εξέταση κατά βήματα και οργανωμένα των δομών που διατηρούν την υγεία της οφθαλμικής επιφάνειας , την σύνοψη των αποτελεσμάτων και την με βάση τα αποτελέσματα αντιμετώπιση ανάλογα με το αίτιο, τις προκαλούμενες διαταραχές και την βαρύτητα των ευρημάτων.

Ό οφθαλμίατρος είναι σημαντικό να αποκτήσει θεωρητικές γνώσεις και πρακτικές δεξιότητες γιατί δεν υπάρχει μια και μόνον διαγνωστική εξέταση για την πιστοποίηση της παρουσίας του ξηρού οφθαλμού και της ΝΟΕ (Νόσος Οφθαλμικής Επιφάνειας)

Ο συνδυασμός διαφόρων διαγνωστικών εξετάσεων αυξάνει το ποσοστό ορθής διάγνωσης με συνέπεια την καλύτερη αντιμετώπιση.

Η κατανόηση των μηχανισμών πρόκλησης, η γνώση των διαφόρων εξεταστικών μεθόδων και η συνδυασμένη παρουσίαση των αποτελεσμάτων θα οδηγήσει στην διάγνωση και στην αρχική ορθή αντιμετώπιση

Στην ανάλυση που ακολουθεί παρατίθενται τα βήματα για την διάγνωση και την αντιμετώπιση ως ένας οδηγός για την βελτίωση της προσέγγισης  και αντιμετώπισης αυτών των ασθενών.

ΟΔΗΓΙΕΣ: Διάγνωσης και Αντιμετώπισης Διαταραχών της Οφθαλμικής Επιφάνειας που καθορίζονται ως Ξηροφθαλμία και Βλεφαρίτιδα

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΤΑ ΒΗΜΑΤΑ: έχει ως στόχο’

Την αναγνώριση των ασθενών εκείνων που είναι ύποπτοι για την εμφάνιση διαταραχών της οφθαλμικής επιφάνειας (ΔΟΕ),
Την ασφαλή διάγνωση των ασθενών με ΔΟΕ,
Την ανακάλυψη των αιτιών που προκαλούν τις ΔΟΕ,
Την αντιμετώπιση των διαταραχών και την βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών
Την εκπαίδευση και ενημέρωση τόσο των ασθενών όσο και των ιατρών άλλων ειδικοτήτων που είναι συνυπεύθυνοι για την πρόκληση των διαταραχών της οφθαλμικής επιφάνειας ώστε να γίνει μια συνολική αντιμετώπιση των ασθενών.
1.       Όταν έχουμε πρωτίστως αλλοιώσεις  της επιφάνειας και πολύ χαμηλή παραγωγή δακρύων , η διάγνωση γίνεται με Shirmer test  και χρησιμοποιείται το Oxford scale για την κατηγοριοποίηση της βαρύτητας. Στην περίπτωση αυτή έχουμε μειωμένη παραγωγή της υδάτινης στοιβάδας  από τον δακρυϊκό αδένα και διερευνούμε για σύνδρομο Sjogren και σύνδρομο non Sjogren

2.       Διαταραχές της σταθερότητας της δακρυϊκής στοιβάδας και ευρήματα από  μειβομιανούς αδένες και βλεφαρίδες οδηγεί σε παρουσία αυξημένης εξάτμισης .

3.       Εξωγενείς παράγοντες όπως  χρήση φακών επαφής, χρήση κολλυρίων , παθήσεις  της επιφάνειας και περιβάλλον διερευνούνται ως προς το αίτιο και το είδος της διαταραχής.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ/ΕΚΤΙΜΗΣΗ

Ιστορικό
Δημογραφικά δεδομένα ασθενούς,
Ιστορικό που αφορά την έναρξη του κυρίου συμπτώματος την διάρκεια, τις εξάρσεις και υφέσεις, την προηγούμενη αντιμετώπιση και τις μεταβολές των συμπτωμάτων στο βάθος του χρόνου
Διερεύνηση συνηθειών, εργασίας, περιβαλλοντολογικών παραγόντων και επίδραση των μεταβολών τους στα συμπτώματα
Πλήρες οφθαλμολογικό ιστορικό που περιλαμβάνει επεμβάσεις, την χρήση κολλυρίων και φακών επαφής
Πλήρες ιατρικό ιστορικό και ιστορικό λήψης συστηματικών φαρμάκων

Ερωτηματολόγιο OSDI το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο.
Βοηθά στην αρχική εκτίμηση των συμπτωμάτων και χρησιμοποιείται κατά την διάρκεια της αντιμετώπισης  για τον έλεγχο της ανταπόκρισης στην θεραπεία.

Αξιολόγηση  συμτωμάτων /ευρημάτων

Βασικό διαγνωστικό σύμπτωμα της ξηροφθαλμίας είναι η διαλείπουσα θολή όραση

Μπορεί να υπάρχει ασυμφωνία μεταξύ συμπτωμάτων και ευρημάτων ή σε αρχικά στάδια (πολλά συμπτώματα χωρίς αντίστοιχα ευρήματα) ή σε προχωρημένα στάδια (πολλά ευρήματα λίγα συμπτώματα)

Η Οφθαλμολογική εξέταση γίνεται στοχευμένα και αφορά την διάγνωση των διαταραχών των δακρύων και της Ο.Ε.
Ελεγχος της δακρυικής στοιβάδος και της επιφάνειας. Εξέταση στην σχισμοειδή λυχνία.
έλεγχος της ποσότητας των δακρύων
Schirmer test (αξιόπιστο < 5 mm) ή  δοκιμασία phenol red thread

Έλεγχος με φλουοροσκείνη
Χρώση με lissamine green/rose Bengal
Χαρακτηριστικά Fluorescein Rose Bengal Lissamine G
Χρώση υγιών κυττάρων. Όχι. Ναι. Όχι.
Χρώση νεκρών και εκφυλισμένων κυττάρων. Όχι. Ναι. Ναι.
Η χρώση εμποδίζεται από τη βλεννώδη στιβάδα. Όχι. Ναι. Όχι.
Τοξικότητα. Όχι. Ναι. Ναι.
Πραγματική ταχύτητα διάχυσης διαμέσου του κολλαγόνου. Ταχύτατη. Πολύ αργή. Γρήγορη.
Η χρώση προάγεται μέσω Διάσπασή των διακυττάριων συνδέσεων. Ανεπαρκής προστασία της δακρυϊκής στιβάδας. Κύτταρα νεκρά, εκφυλισμένα, διάσπαση των διακυττάριων συνδέσεων.
Βαθμονόμηση χρώσης κερατοειδούς επιπεφυκότα (Oxford scale)
Έλεγχος ύψους δακρυϊκού μηνίσκου (ΤΜΗ)
Δοκιμασία κάθαρσης φλουοροσκείνης ( Clearence test ). Ελεγχος  αποχέτευσης δακρύων
έλεγχος σταθερότητας της δακρυικής στοιβάδος
Χρόνος διάσπασης δακρυικής στοιβάδος (TBUT)
Δυναμική της δακρυικής στοιβάδος (TF-dynamics). Χρόνος λέπτυνσης /κίνησης δακρυικής στοιβάδας
Παρουσία πτυχών / χάλασης επιπεφυκότα (LIPCOF –CCH )
Εκτίμηση του ταρσιαίου και βολβικού επιπεφυκότα και Βαθμονόμηση της ερυθρότητας βολβικού επιπεφυκότα και ΣΚΟ
Άλλες διαγνωστικές εξετάσεις
Μέτρηση οσμωτικότητας δακρύων
Ιντερφερομετρία δακρυικής στοιβάδος
Έλεγχος ΜΜΡ9 (μεταλοπρωτεινάσης 9). Δείκτης φλεγμονής της οφθαλμικής επιφάνειας
Φλεγμονώδης δείκτης δακρύων: Η μέτρηση της ΜΜΡ-9  στα δάκρυα, είναι ένας αντικειμενικός δείκτης που δηλώνει την παρουσία φλεγμονής στην πρόσθια επιφάνεια. Το τεστ έχει 92% εξειδίκευση και  87% ευαισθησία στο να διαγνώσει την παρουσία ξηρού οφθαλμού,Σε θετική δοκιμασία, ο ασθενής θα ανταποκριθεί σε αντιφλεγμονώδη αγωγή. Χρησιμοποιείται και για την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της  αγωγής

Κυτταρολογία εντυπώματος (Impression cytology)
Έλεγχος βλέννης (tear ferning test)
Ανάλυση πρωτεϊνών των δακρύων
Εξέταση βλεφάρων/βλεφαρικού χείλους/Μειβομιανών αδένων
Επισκόπιση θέσης και σχήματος βλεφάρου, υφής δέρματος και έλεγχος συνολικά της εμφάνισης του προσώπου και  αξιολόγηση για πιθανή παρουσία ροδοχρου ακμης (τηλαγγειεκτασιες παρειάς, ρινοφυμα κλπ)
Παρατήρηση της λειτουργικότητας των βλεφάρων. Κινητικότητα και τρόπος σύγκλησης των βλεφάρων,
Έλεγχος της οριζόντιας χαλάρωσης του βλεφάρου (έσω –έξω κανθιαίος σύνδεσμος), έλεγχος της δύναμης επαναφοράς των κατασπαστήρων του κατω βλεφάρου και έλεγχος για την παρουσία Floppy βλεφάρου
Έλεγχος βλεφαρισμών. Παρατηρούμε την συχνότητα (αυξημένοι π.χ. ξηροφθαλμία ή μειωμένοι π.χ. ν. Πάρκινσον) και την ποιότητα των βλεφαρισμών. Οι ατελείς βλεφαρισμοί μειώνουν την έκθλιψη των μειβομιανών αδένων και δεν επιτρέπουν την σωστή κατανομή της λιπώδους στοιβάδος στο δακρυϊκό φιλμ.
Οι ατελείς βλεφαρισμοί οδηγούν σε μείωση της λιπώδους στοιβάδας ακόμα και σε μη αποφραγμένους αδένες και οδηγούν σε μειωμένο έκκριμα, μειωμένη διασπορά και κατά συνέπεια αυξημένη εξάτμιση δακρύων

Εξέταση του βλεφαρικού χείλους στη σχισμοειδή λυχνία
Έλεγχος της ποιότητας, ποσότητας και της θέσης των βλεφαρίδων. Προσοχή στην βάση των βλεφαρίδων για την παρουσία εκκρίσεων ή κυλινδρικών συσσωμάτων ενδεικτικών της παρουσίας demodex
Έλεγχος του σχήματος του βλεφαρικού χείλους και της θέσης του σε σχέση με τον βολβό. Φυσιολογική εμφάνιση: το βλεφαρικό χείλος είναι ομαλό σε σχήμα τραπεζίου και βρίσκεται σε επαφή με τον βολβό. Τα δακρυικά σημεία βρίσκονται εσωτερικά χωρίς να εφιππεύουν ή να βρίσκονται σε εκστροφή κατά την σύγκλιση.
Έλεγχος για ευρήματα φλεγμονής: υπεραιμία, τηλεαγγειεκτασίες
Έλεγχος και καταγραφή των εκφορητικών πόρων των μειβομιανών αδένων. Οι πόροι των αδένων είναι εμφανείς ομαλοί χωρίς έκκριμα ή παρατηρείτα έκκριμα ή είναι ατροφικοί με εισολκή.
Ευρήματα βλεφαρικού χείλουςΑνω αριστερά: τελαγγειεκτασίες –υπεραιμία

Κάτω αριστερά: αφρώδες έκκριμα

Άνω δεξιά: αποφραγμένοι μειβομιανοί αδένες

Κάτω δεξιά: παρουσία demodex στη βάση των βλεφαρίδων

Κέντρο: φυσιολογικό βλεφαρικό χείλος και φυσιολογικό έκκριση αδένων

Ελεγχος και αξιολόγηση Μειβομιανών αδένων. Γίνεται με ειδικά μηχανήματα μειβογραφίας ή με Μειβοσκοπία. Η βαθμονόμηση γίνεται με βάση πίνακες υποκειμενικά.
Μειβοσκοπία

Καταγράφεται η παρουσία των αδένων η διεύρυνση ή η ατροφία του αυλού τους
Μειβογραφία με το keratograph 5M

Καταγραφεται η παρουσία των αδένων η διεύρυνση ή η ατροφία του αυλού τους και κατηγοριοποιείται το αποτέλεσμα με βλάβη προυπάρχουσα κλίμακα

Εκτίμηση λειτουργικότητας των μειβομιανών αδένων  και αξιολόγηση εκκρίματος με MGEvaluator ή με δακτυλική πίεση αδένων. Με τον τρόπο αυτόν γίνεται ο έλεγχος της ποιότητας και της ποσότητας του εκκρίματος (meibum)
Το έκκριμα μπορεί να είναι 1. Διαυγές (clear) 2. Θολό (cloudy) 3. Κοκκώδες (granular) Δίκην οδοντόπαστας (toothpaste)
Η ασκούμενη πίεση να είναι ήπια, μέτρια, ή έντονη ενώ χρησιμοποιώντας τον MGEvaluator ασκούμε πάντα σταθερή πίεση
Μετράται και ο αριθμός των λειτουργούντων αδένων ανά τριτιμόριο στο κάτω βλέφαρο.
Χρήση ειδικών μηχανημάτων διάγνωσης – σταδιοποίησης αλλά και παρακολούθησης της αποτελεσματικότητας της θεραπείας

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ /ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Υγιεινή βλεφάρων χρήση αφρών, γέλης ή ειδικά εμποτισμένων γαζών. Επιλογή από ποικίλλα στοιχεία ανάλογα με τον στόχο της αντιμετώπισης.
Τοπική θεραπεία
Υποκατάστατα δακρύων. Επιλογή μέσα από την πληθώρα των κολλυρίων σύμφωνα με το είδος, την βαρύτητα της πάθησης και την ανταπόκριση του ασθενούς.
Καταστολή φλεγμονής της οφθαλμικής επιφάνειας.
Κολλύριο κυκλοσπορίνης 0.5% ή 1% 2-4 φορές την ημέρα
Κολλύριο αυτολόγου ορού 20%
Χρήση ήπιων κορτικοειδών φλουοροκινιλόνης ή υδροκορτιζόνης σε ποικίλλη δοσολογία και διάρκεια με προσοχή για τις πιθανές παρενέργειες
Αντιμικροβιακά σκευάσματα Τοβραμυκίνη / γενταμυκίνη / χλωραμφαινικόλη όταν συνυπάρχει ενεργός βλεφαρίτιδα.
Βελτίωση ποιότητος του εκκρίματος των μειβομιανών αδένων
Αζιθρομυκίνη
Τετρακυκλίνη/δοξυκυκλίνη συστηματικά
Λήψη Ω3
Η αντιμετώπιση της συνυπάρχουσας δημοδίκωσης των βλεφάρων με χρήση ΤΤΟ και παραγόντων είτε με άμεση εφαρμογή του ελαίου ή με την μορφή αφρών ή σε εμποτισμένα μαντηλάκια βελτιώνει και την ποιότητα του εκκρίματος των αδένων.
Θερμαινόμενες μάσκες βλεφάρων και στην συνέχεια έκθλιψη των αδένων με ειδικές λαβίδες βοηθά στην ενεργοποίηση των υπαρχόντων αδένων και στην βελτίωση του εκκρίματος των αδένων
Ασκήσεις βελτίωσης βλεφαρισμών
Χειρουργικές επεμβάσεις
Αντιμετώπιση χάλασης επιπεφυκότα
Εκστροφής δακρυικών σημείων
Εντροπίου / εκτροπίου /floppy eyelid
Ταρσοραφή σε έκθεση
Απαιτούμενες διορθωτικές επεμβάσεις βλεφάρων /κόγχου/δακρυικής συσκευής
Χρήση αμνιακής μεμβράνης /μεταμόσχευση ΣΚΟ για παθήσεις της επιφάνειας
Χρήση plugs δακρυικών σημείων
Εναλλακτικές θεραπείες που συμπεριλαμβάνουν την  χρήση  των υδρόφιλων φακών επαφής σαν επίδεσμο, ειδικά γυαλιά για την δημιουργία θαλάμου αυξημένης υγρασίας στην οφθαλμική περιοχή
Αναγνώριση της επίδρασης των περιβαλλοντολογικών παραγόντων και περιορισμό ή ρύθμιση αυτών κατά το δυνατόν
Αναγνώριση και αντιμετώπιση συστηματικών παραγόντων όπως ρύθμιση θυρεοειδικής λειτουργίας, ορμονική υποκατάσταση, αντιμετώπιση συνυπαρχόντων αυτοάνοσων νοσημάτων κ.λ.π.
Ενημέρωση και εκπαίδευση των ασθενών
Η θεραπεία των διαταραχών της οφθαλμικής επιφάνειας απαιτεί συχνή και συνεχόμενη συνεργασία ασθενούς-ιατρού
Η επεξήγηση της χρονιότητας της νόσου και της λογικής της θεραπείας, ενθαρρύνεται τη συμμόρφωση του ασθενούς η οποία είναι απαραίτητη για την θετική έκβαση της αντιμετώπισης.
Ο γιατρός επιλέγει την αντιμετώπιση με βάση τα ευρήματα αλλά και την συνεργασία και κατανόηση του ασθενούς.
Οι προσδοκίες του ασθενούς πρέπει να είναι ρεαλιστικές και να τις έχει κατανοήσει ο ασθενής.
Ο γιατρός έχει υποχρέωση να ενημερώνεται και να συζητά με τον ασθενή και την εξέλιξη των συμπτωμάτων του.
Επανέλεγχοι: Οι σε τακτά διαστήματα επανέλεγχοι έχουν σκοπό την εκτίμηση της επίδρασης της θεραπείας στα συμπτώματα και στα ευρήματα της οφθαλμικής επιφάνειας. Επανεκτιμούνται οι βλάβες και οι τυχόν μεταβολές  που έχουν επέλθει ως αποτέλεσμα της αντιμετώπισης και διερευνάται με κατάλληλες ερωτήσεις η επίδραση της αγωγής στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Τα μεσοδιαστήματα των επανεξετάσεων αυξάνονται ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενούς στην προτεινόμενη θεραπεία.  Οι επανεξετάσεις μπορεί να είναι συχνές ( όπως κάθε λίγες μέρες ) στην αρχή και μετά να μειώνονται σταδιακά(μια με δύο φορές το χρόνο μετά τη σταθεροποίηση της κατάστασης.